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Plano de saúde negou medicamento de alto custo? Saiba quais documentos reunir e como agir
- Dvison Albuquerque
- 8 de ago.
- 3 min de leitura
Receber a negativa de um medicamento prescrito pode gerar insegurança, principalmente quando o tratamento é urgente ou tem custo elevado. Mas o preço do remédio, sozinho, não define se o plano é obrigado a fornecê-lo. A análise depende do tipo de medicamento, do local de administração, da cobertura contratada, do registro sanitário e das evidências científicas disponíveis.
A seguir, entenda os primeiros passos que ajudam a organizar o caso e a evitar a perda de documentos importantes.
A negativa deve ser apresentada de forma clara
Desde 1º de julho de 2025, a Resolução Normativa nº 623/2024 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) reforça o dever de transparência das operadoras. Quando um procedimento ou serviço assistencial é negado, a resposta deve indicar, em linguagem clara, a justificativa contratual ou legal utilizada. Respostas genéricas, como “em análise” ou “em auditoria”, não são suficientes para encerrar a solicitação.
Por isso, guarde:
• o pedido médico;
• o número e a data do protocolo;
• a negativa escrita da operadora;
• mensagens, e-mails e comprovantes de atendimento;
• o contrato e a carteirinha do plano.
Se a operadora não resolver o problema, o beneficiário pode registrar reclamação na ANS. Nas demandas de não garantia de cobertura assistencial, a Notificação de Intermediação Preliminar permite que a reclamação seja encaminhada à operadora para tentativa de solução.
O relatório médico é decisivo
Um relatório médico detalhado costuma ser o documento central da análise. Ele deve individualizar a situação do paciente, evitando justificativas genéricas. É recomendável que contenha:
• diagnóstico e CID, quando aplicável;
• histórico clínico e tratamentos já utilizados;
• nome do medicamento, dose, posologia e duração prevista;
• justificativa técnica para a escolha;
• riscos da demora ou da interrupção do tratamento;
• informação sobre alternativas terapêuticas e por que não seriam adequadas ao caso;
• referências científicas relevantes, quando necessárias;
• indicação expressa de eventual urgência.
A prescrição deve estar atualizada e coerente com o relatório. Exames, laudos e comprovantes de tratamentos anteriores também podem ser importantes.
O medicamento está fora do Rol da ANS?
A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu critérios para a cobertura de tratamentos ou procedimentos não incluídos no Rol da ANS. Entre as hipóteses previstas estão a comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou a existência de recomendação da Conitec ou de órgão internacional reconhecido de avaliação de tecnologias em saúde.
Isso não significa que todo medicamento prescrito tenha cobertura automática. Cada situação exige a verificação conjunta do contrato, da Lei nº 9.656/1998, das regras da ANS e das características do tratamento.
Medicamento domiciliar exige atenção especial
A legislação diferencia medicamentos administrados em ambiente hospitalar ou ambulatorial daqueles destinados ao uso domiciliar. Como regra, medicamentos domiciliares não antineoplásicos podem estar fora da cobertura mínima obrigatória. Existem exceções legais e contratuais, como determinados antineoplásicos orais e medicamentos relacionados ao controle de seus efeitos adversos.
Em julho de 2026, o Superior Tribunal de Justiça divulgou entendimento afastando, em um caso específico, a obrigação de custeio de medicamento à base de canabidiol de uso domiciliar, não antineoplásico e não incluído no Rol da ANS. O precedente reforça que não é seguro tratar toda negativa de medicamento de alto custo da mesma maneira.
O que fazer após receber a negativa?
1. Peça a justificativa detalhada por escrito.
2. Solicite e guarde o protocolo do atendimento.
3. Confira se o relatório médico explica a imprescindibilidade do tratamento.
4. Verifique o registro do medicamento na Anvisa e a finalidade aprovada.
5. Consulte o Rol da ANS e as diretrizes de utilização aplicáveis.
6. Reúna estudos científicos e recomendações técnicas relevantes, se o tratamento não estiver no Rol.
7. Registre reclamação na ANS quando a questão não for resolvida pela operadora.
8. Em situações urgentes, procure orientação jurídica individualizada com toda a documentação.
A urgência clínica deve ser demonstrada
A simples utilização da palavra “urgente” não substitui a fundamentação médica. O relatório deve explicar concretamente quais danos podem ocorrer com a demora, se há risco de progressão da doença e qual é a janela terapêutica. Essa descrição permite avaliar com maior precisão as medidas administrativas e judiciais possíveis.
Cada caso depende de análise individual
Negativas semelhantes podem ter resultados diferentes porque contratos, medicamentos, diagnósticos e evidências variam. Este conteúdo é informativo e não substitui a análise jurídica e médica do caso concreto.
Se o seu plano negou um medicamento, reúna a prescrição, o relatório médico, a negativa escrita e os protocolos. Com esses documentos, é possível avaliar de forma técnica quais providências são adequadas.
Fontes consultadas
Lei nº 14.454/2022 — Presidência da República:
Canais de atendimento ao consumidor — ANS:
Notificação de Intermediação Preliminar — ANS:
Regras de relacionamento com beneficiários — RN nº 623/2024:
Informativo de Jurisprudência — STJ, edição extraordinária nº 32, de 21 de julho de 2026:
Conteúdo atualizado em 8 de agosto de 2026.
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